הדומיננטיות של שריר הארבע ראשי כגורם לפציעות ריצה

הפיזיותרפיסט עופר צחר במאמר עומק על חוסר איזון שרירי בין קבוצות השרירים במפרקי הגפה התחתונה, שמהווים לא מעט מהסיבות להתפתחות כאבים מקומיים בהמסטרינג ובשריר הישבן, ומקור פוטנציאלי לפציעות בברך.

אחד הגורמים שכל רופא ופיזיותרפיסט מחפשים בעת בדיקה של מטופל עם כאב או פציעה במפרקי הגפה התחתונה בכלל ומפרק הברך בפרט, הוא הכוח – היחס והאיזון בין 3 קבוצות שריר: שריר הארבע ראשי (Quadriceps femoris = quads), שריר הישבן (Glutes) ושריר הירך האחורי ההמסטרינג (Hamstrings = Hams). 

• חוסר איזון שרירי בין קבוצות שריר אלו מהווה לא מעט מהסיבות להתפתחות כאבים מקומיים בגפה התחתונה ומקור פוטנציאלי לפציעות ברך.

אנטומיית השרירים

1. שריר הארבע ראשי הירכי – Quads: 

השריר מצוי בקדמת הירך בין האגן לברך ותפקידו לייצב את הברך ואת פיקת הברך ולבצע תנועת פשיטה בברך (יישור השוק על גבי הירך).

2. שריר הירך האחורי ההמסטרינג – Hams: 

מצוי בחלק האחורי של הירך, בין האגן לחלק האחורי של הברך. שריר זה מבצע כפיפה בברך (הפוך ל-Quad) בנוסף לתנועת פשיטה (הנעה לאחור) במפרק הירך.

3. שרירי הישבן – Glutes: 

מצויים בחלק האחורי והצידי של הירך והאגן, ובנוסף לאחריות על תנועות פשיטה, הרחקה וסיבוב חיצוני בירך, הם מהווים נדבך מרכזי בייצוב האגן והירך בעת הליכה והתמקמות על רגל אחת בתנועה.

בהסתכלות ממוקדת על איזון שרירי סביב מפרק הברך, ההתמקדות הראשונית היא בשריר ה-Quad כמסה שרירית אחת, ולצידה התמקדות ב-Glutes ביחד עם ה-Hams (המסטרינג) כמסה שרירית משותפת נוספת. באופן אידאלי שתי קבוצות השריר הללו פועלות באיזון שרירי מושלם, כלומר תנועות הגפה התחתונה מושפעות ונשענות על 2 הקבוצות ולא רק על אחת מהן.

לקויות שרירים שכיחות וטעויות ביצוע

1. דומיננטיות יתר של הארבע ראשי או Quad Dominance: 

הלקות הבולטת והשכיחה ביותר היא תופעה בשם Quad Dominance, אשר מתארת מצב בו יש הפעלה מוגברת של שריר הארבע ראשי, כפיצוי על תת הפעלה של הקבוצה השרירית הדומיננטית הנוספת (Glutes ביחד עם ה-Hams).

• לדוגמה: בעת ביצוע תרגיל רב מפרקי לגפיים התחתונות, הכולל הפעלה של מפרק הברך, כמו תרגיל הסקוואט, נרצה לראות הנעה של מפרק הירך תחילה ולאחריו את מפרק הברך לעומק מספק, כדי לוודא שיש הפעלה של 2 קבוצות השרירים המרכזיות, ולא רק של שריר הארבע ראשי.

• באופן כללי, ביצוע סקוואט (כמו גם תרגילים אחרים לגפיים התחתונות שלנו) בטכניקה טובה יתבצע כך שכל קבוצות השריר המרכזיות יכנסו לכדי עבודה, ובכך העומס יתפזר על יותר אזורים ולא ייווצר עומס ממוקד על מפרק אחד בודד. בביצוע סקוואט שהתנועה הראשונית והעיקרית היא כיפוף ברכיים, מעבר משמעותי עם הברכיים את קו בהונות הרגל – ללא שילוב מספק מציר הירך – תבנית תנועה זו תיצור דומיננטיות של שריר הארבע ראשי.

תיקון תבנית של Quad Dominance, תצריך בהרבה מהמקרים הקניית משוב תנועתי אחר שיעודד את אתחול תנועת התרגיל ממפרק הירך ובכך יפחית את השתלטות תנועת הברך ואת דומיננטיות שריר הארבע ראשי בתוך התרגיל הנתון.

• 
  

הדבר יתבצע על ידי משוב מוטורי (Motor Cueing) בצורת הוראה מילולית או שימוש באביזר עזר להדגשת עבודת שרירים יותר רצויה (כמו למשל גומיית התנגדות סביב הברכיים לעידוד עבודת שרירי הישבן שיבצעו את הפעולה ההפוכה לגומייה: הרחקה וסיבוב חיצוני בירכיים).

התייחסות לגורמים המגבילים השכיחים, יוביל לתבנית תנועה טובה יותר, יוריד את הסיכוי לפציעות ובנוסף יכול להוביל תמורות חיוביות, כמו שיפור בכוח וסיבולת, בזכות גיוס יותר קבוצות שריר ברגע נתון.

2. חולשת שריר הישבן: 

במקרה וישנה חולשה או גיוס איטי של שרירי הישבן, שריר ההמסטרינג, או שניהם גם יחד, כדי לחזק אותם בצורה מבודדת ולשפר את יכולת גיוסם לתוך תבניות תנועה בהן גיוס שרירים אלו נחוץ, כמו למשל ביצוע תרגילים בנשיאת משקל, כגון: הרמות אגן, סקוואט, מכרעים, עליית מדרגות ועוד.

תרגילי בסיס שמפעילים את כל 3 קבוצות השריר הגדולות בירכיים, יכולים להתבצע בצורה שתדגיש את השרירים שאנו מעוניינים בגיוסם. כך למשל תרגיל כמו הרמות אגן, יכול להפוך להיות תרגיל מודגש לשריר ההמסטרינג, על ידי לקיחת כפות הרגליים מעט קדימה (פחות כפיפה בברכיים) ובכך להעלות את העומס על שריר ההמסטרינג בשתי הירכיים.

באותה מידה ניתן להפוך את אותו תרגיל (הרמות אגן) ליותר מוכוון לשרירי הישבן (Gluteus Maximus + Gluteus Medius) וזאת על ידי קירוב כפות רגליים לישבן, כריכת גומייה סביב הברכיים ופתיחה כנגדה, וביצוע עליית האגן תוך הדגשת גיוס שרירי הבטן והישבן.

• חשוב לזכור: גם אחרי ביצוע תרגילים כאלה ואחרים לגיוס קבוצות שריר שאנו מעוניינים בהדגשת גיוסן (כמו שרירי הישבן וההמסטרינג בדוגמה כאן) יש לבצע תרגילים נוספים שמחקים את תבנית התנועה הרצויה, שכן ביצוע תרגילים (טובים ונכונים ככל שיהיו) במנחים של שכיבה וישיבה, לא יובילו לתועלת מספקת באם המטרה היא שיפור בתבנית של עמידה ותנועה ולכן צריך להגיע גם לביצוע תרגילים במנחים המחקים פונקציונאלית את תבניות התנועה בהן ישנה בעיה או כאב (למשל להתפתח מתבנית הרמות אגן לתבניות בעמידה, כמו דד ליפט, סקוואט וכדומה).

3. תבנית של שריר מקוצר: 

לעתים שרירים מסוימים נוטים להיות נוקשים ולהפריע בביצוע תנועות המתבססות, בין היתר, על כך שהשריר המדובר יצליח להתארך ולאפשר את התנועה הרצויה.

נהוג לקרוא לתופעה הזו בשרירים: שריר מקוצר או שריר היפראקטיבי.

למרות שיש הרבה בעייתיות בהגדרות הללו והמקורות להיווצרות התופעה לא ממש ברורים (שכן הסיבות יכולות לנבוע מקיצור מכני של השריר, משדר עצבי אבנורמלי שמעלה את טונוס השריר הנתון וגורם לטונוס השריר להיות יותר גבוה ו"מכווץ" באופן יחסי, ואף לעתים השריר יהיה "קצר" יותר רק במנחים ותנועות מסוימות, כנראה בגלל קונטקסט רחב יותר שקשור להתנהגות רב שרירית של מספר שרירים באזור האטומי המדובר, ואף כנגזרת של התנהגות מגננתית עקב פציעה, חולשה או התנהגות שרירית אבנורמלית מסיבות אחרות).

התופעה תפריע לביצוע תנועות בטווח תנועה מלא ובטכניקה רצויה, ולכן נרצה להשפיע, ולנסות לשחרר ולנרמל את התנגדות השרירים הללו, על ידי ביצוע טכניקה שמוכוונת לשחרר נקודות בשריר ששחרורן יאפשר עבודה שרירית בטווחים יותר גדולים וביתר נוחות.

שיטות שכאלה יכללו עבודת עיסוי עצמי (Self-Myofascial release – SMFR) עם אביזרים כמו כדור וגליל עיסוי, טכניקות מגע שונות לשחרור נקודות רלבנטיות בשריר וברקמות הרכות הסמוכות וכדומה.

בנוסף גם ביצוע מתיחות (סטטיות ודינמיות) יכולות לסייע בהקשר זה, כאשר לאחר השגת שיפור בטווח התנועה (בייחוד אם הישג זה בא לצד שיפור בפרמטרים של כאב ואי נוחות), ניתן לנסות לשמר את ההישגים הללו על ידי עבודה לתוך טווח התנועה החדש בתרגיל התנגדות אשר "נכנס" לתוך טווח התנועה החדש שהושג (למשל: ביצוע עיסוי עם גליל לשריר ההמסטרינג ומתיחה לשריר זה, ובשאיפה שימור השיפור שהושג בטווח ההמסטרינג על ידי ביצוע תרגיל דד ליפט עם ברכיים נעולות בהן אורך שריר ההמסטרינג יאפשר את ביצוע תרגיל זה בטווח תנועה קרוב למלא או מלא לגמרי).

4. טכניקת ביצוע: 

לצד כל הנקודות שצוינו לעיל, יהיו מקרים בהם הבעיה, או הכאב שנוצר בברך נובע מסיבות של אי הקפדה על טכניקה מיטבית בתרגיל.

הדבר ימנע או ייפתר על ידי התייעצות עם איש מקצוע מתאים: פיזיותרפיסט מוסמך או מאמן כושר שידריך אתכם ויסב את תשומת ליבכם לנקודות המצריכות שיפור, כנו גם ייתן לכם "תרגילים מתקנים" לייעול תבנית התנועה הקיימת.

לסיכום,

ישנם הרבה גורמים שיכולים להוביל לאי נוחות, כאב ומגבלת טווח תנועה במפרק הברך, מלבד תופעת ה- Quad Dominance, שצוינה מקודם.

התייחסות לגורמים עליהם דובר כאן לצד גורמים נוספים בהחלט יכולים לסייע ולהפחית את הסכנה בעומס יתר על הגפיים התחתונות ככלל ועל הברך בפרט.

במקרה שהבעיה לא נפתרת כדאי לפנות לאיש המקצוע המתאים: פיזיותרפיסט מוסמך, לשם בדיקה מעמיקה יותר ומתן תוכנית שיקום ותרגול שעל ידי העמסה מדורגת ומותאמת אישית – תאפשר חזרה מלאה ללא כאב ובנוחות מרבית לתפקוד היומיומי שלכם, כמו גם לפעילות הגופנית הרצויה.

באדיבות: "שוונג"