כאבי ירך אצל רצים

מההמסטרינג עד הלברום: הכל על כאבי ירך אצל רצים

רבים מהרצים יתלוננו במהלך תקופת אימוניהם על כאבים שונים בירך. הפיזיותרפיסט עופר צחר מסביר על ההבדלים בין סוגי הפציעות, ממה הן נובעות, גורמי הסיכון ואיך מומלץ לטפל

ריצה היא דבר נהדר, כל מי שרץ יעיד על כך.

יחד עם זאת, רבים מהרצות והרצים יחוו פציעות בשלב כל שהוא. מחקר שעקב במשך שנתיים אחרי 300 רצים הראה ש-73 אחוז מהנשים הרצות ו-62 אחוז מהגברים הרצים חוו פציעות שימוש יתר בפרק הזמן שנבדק (Cara et al., 2007).

אחד המפרקים שפחות מקבל את הבמה, למרות תלונות רבות לגביו, הוא מפרק הירך.

שלוש הפציעות השכיחות במפרק הירך הן:

מתיחה בשריר ההמסטרינגס, תסמונת שריר פיריפורמיס (Piriformis syndrome) ונזק ללברום במפרק הירך, שרבות יאובחן כמתיחה של כופפי הירך. נסקור את שלוש הפציעות האלו כעת ונפרט את התסמינים, גורמי הסיכון והטיפול המומלץ.

מתיחה בשריר ההמסטרינגס

הסיבות לנזק לשריר ההמסטרינגס מגוונות, אך אחת הסיבות הקלסיות למתיחה בשריר זה אצל רצים הוא העלאת מהירות הריצה, כמו למשל באימון אינטרוולים.

שריר ההמסטרינגס הוא למעשה שלושה שרירים בחלק האחורי של הירך: Semimembranosus, Semitendinosus ,Biceps Femoris.

הפעולות ששריר זה מבצע הן:

פשיטה בירך וכפיפה בברך. אצל רצים שריר ההמסטרינגס מייצר פעולה מאוד חשובה – במהלך הריצה ורגע לפני נחיתת כף הרגל על הרצפה (שלב ה-Terminal Swing) – כף הרגל נזרקת לפנים והברך עוברת ממצב כפיפה למצב יישור, ממש לפני נחיתת כף הרגל על הקרקע. הדבר יוצר מתיחה על ההמסטרינגס, בייחוד על החלק הלטראלי של השריר – ה-Biceps Femoris, שם השריר נדרש להתכווץ תוך כדי מגמת התארכותו כדי למתן את פשיטת (יישור) הברך.

פעילות בלימה זאת (כיווץ אקסצנטרי של השריר) היא הסיבה העיקרית למתיחה, קרע ונזק לשריר, שכן השריר במגמת ההתארכות שלו בשלב זה ובייחוד בריצה במהירות גבוהה – הוא פגיע יותר לנזק מסוג מתיחת שריר

גורמי סיכון: 

ישנם מספר גורמי סיכון למתיחה בשריר ההמסטרינגס אצל רצים, וביניהם: חוסר בחימום יעיל ומספק (כאשר המחקר מצביע על עליונות חימום דינמי מול חימום ומתיחות סטטיות), חוסר איזון שרירי כמו דומיננטיות של שריר הארבע ראשי מול ההמסטרינגס, או חולשת שרירי ישבן שמובילה לדרישה מוגברת של שרירי ההמסטרינגס כפיצוי שרירי, מנוחה לא מספקת וירידה בגמישות השריר.

תסמינים שכיחים: 

כאב פתאומי וחד בחלק האחורי של הירך בזמן הפציעה, אשר לעיתים ילווה במעין קליק פנימי. נפיחות ושטף דם יצוצו ב-24 שעות הראשונות, לצד חולשה שרירית וקושי בריצה ואף הליכה ללא כאב.

טיפול פיזיותרפיה: 

לאחר בדיקה ואבחון מקיפים, טיפול הפיזיותרפיה בפציעה מסוג מתיחה בשריר ההמסטרינגס תכלול עיסוי מקומי וטכניקות רקמה רכה נוספות, דיקור יבש, חבישות שונות, מתיחות ובעיקר תרגילי חיזוק שיבוצעו בצורה מדורגת ומותאמת אישית.

לצד זה תיקבע על ידי הפיזיותרפיסט המטפל תכנית חזרה לריצה שתהיה נגזרת של התקדמות בתהליך השיקום וסרגל כאב קיים.

תסמונת שריר פיריפורמיס (Piriformis Syndrome):

שריר הפיריפורמיס הוא שריר קטן בחלק העמוק של אזור הישבן. תפקידו העיקרי הוא לבצע תנועת סיבוב חיצוני של הירך וייצוב האגן. 

תנועות חוזרניות בגפיים התחתונות, כמו למשל בריצה, יכולות לגרות את שריר הפיריפורמיס ולעורר דלקת מקומית, שיכולה לייצר לחץ ישיר על העצב הסיאטי שעובר מתחת לשריר ולייצר הקרנת כאב במסלול העצב – דבר הידוע בשם סיאטיקה. מהסיבות הללו תופעה זו רבות מבולבלת עם תופעת הסיאטיקה על רקע נזק לדיסק הבין חולייתי ועם מתיחה בשריר ההמסטרינגס (שהוזכרה מקודם). חולשה בשרירי הישבן מהווה גורם תורם להיווצרות תופעה זו בפיריפורמיס.

תסמינים שכיחים: 

כאב במנחים ופעולות כמו: ישיבה, ביצוע סקוואט, רכינה מטה ועליית מדרגות. יכולה להיות רגישות באזור הישבן במסלול של שריר הפיריפורמיס. הכאב יכול להיות מקומי בישבן או להתפשט מטה לאורך החלק האחורי של הירך ואף בשוק.

טיפול פיזיותרפיה: 

הטיפול מתחיל ראשית בחינוך והסבר למטופל על התופעה ועל ניהול תסמיני התופעה, ומעל הכל: ניהול עומסים מושכל ומותאם אישית ביחד עם שינויים בתוכנית האימון הקיימת לפי הצורך.

בנוסף טיפול מנואלי, שיכלול דיקור יבש, מתיחות, שחרור ממוקד ומחשבה על כל הגפה התחתונה כמכלול, לצד תרגילי חיזוק.

קרע בלברום מול מתיחה בכופפי הירך:

אחת הסיבות השכיחות לכאב בקדמת הירך ובאזור המפשעה אצל רצים הוא גירוי או קרע בלברום ו/או מתיחה באחד משרירי כופפי הירך. הסמיכות האנטומית של מבנים אלו הופכת את האבחון והבידול בין שתי תופעות אלו למבלבל במיוחד (Su et al., 2019).

הלברום הינו טבעת סחוסית העוטפת את השפה של המכתש (אצטבולום) של מפרק הירך באגן ונותנת עומק, ייצוב והתאמה מפרקית טובה יותר אל מול ראש מפרק הירך שנכנס אליו ויוצר את מפרק הירך.

כופפי הירך הם שרירים המצויים בקדמת האגן והירך ותפקידם בגוף האדם הוא לבצע תנועת כפיפה של הירך. העיקריים שבהם הם שריר המותן כסל (Ilio Psoas), המתחיל מחוליות עמוד השדרה המותני ומסתיים בעצם הירך, ויחד איתו נזכיר את הראש דו מפרקי של שריר הארבע ראשי הירכי, הידוע גם כשמו – ישר ירכי (Rectus Femoris). שני שרירים אלו, כאמור, לצד שריר החייטים או סרטוריוס ושריר ה-TFL (או Tensor Fascia Lata) מבצעים כפיפה במפרק הירך.

גורמי סיכון: 

גורם הסיכון השכיח ביותר לקרע בלברום אצל רצים הוא צביטה במפרק הירך או FAI (ר"ת של Femoroacetabular impingement), תופעה שבה ישנה אנומליה מבנית באזור ראש עצם הירך ו/או במכתש של האגן (האצטבולום) אליו נכנס ראש הירך. 

הדבר עלול לעורר כאב בעיקר בתנועות כפיפה בירך ובנוסף הצביטה המדוברת יכולה לייצר קרע ברקמת הלברום המקומית ולעורר כאב.

רצים שמבצעים דחופות תנועות כפיפה עמוקה (למשל באימוני הכוח שלהם) או פשיטת יתר בירך – הם בסיכון לפתח FAI ונזק ללברום. הסיבה לכך היא שבתנועות פשיטה – ראש הירך נע באופן יחסי קדימה ועלול לייצר את הצביטה המדוברת ולייצר לחץ על טבעת הלברום של המפרק.

מתיחה של אחד מכופפי הירך יתרחש לרוב כשהירך מחליקה לאחור, כמו למשל ריצה על משטח לא יציב או חלק שיוצר החלקה של כף הגל אחורנית תוך כדי הריצה. ההחלקה יכולה להיות החלקה בודדת ומשמעותית או החלקות קטנות שקורות באופן רפטטיבי (חוזרני) תוך כדי הריצה.

גורמים משמעותיים בנוסף למתיחה בכופפי הירך, כמו גם להעלאת סכנה לקרע בלברום, הם העלאת נפח וקילומטראז' הריצה, עלייה בכמות הריצה בשיפוע חיובי ובעליות וכמות לא מספקת של חימום.

תסמינים שכיחים: 

מיקום התסמינים בקרע בלברום של הירך ובמתיחה של כופפי הירך יכול להיות מיקום מאוד דומה אנטומית, ולכן חשוב לנסות להבדיל בין שתי פתולוגיות אלה.

בעת קרע סימפטומטי בלברום, המטופל יתלונן לרוב על קליקים מקומיים, נעילה של המפרק ותסמינים המעידים על חוסר יציבות מקומית. ברוב מקרי הקרע בלברום תתווסף תלונה על מגבלה בטווחי תנועת המפרק הפגוע בהשוואה לצד הנגדי. במנוחה – כאב עמום ועמוק שישתנה לרוב לכאב חד בביצוע פעולות מסוימות.

בעוד ששתי הפתולוגיות (קרע בלברום ומתיחת שרירי כופפי הירך) מתבטאות בכאב בקדמת הירך ובאזור המפשעה, כאב בעת קרע בלברום יתרחש לעיתים גם בחלק החיצוני של הירך או עמוק באזור הישבן, דבר שיכול לשמש ככלי נוסף לאבחנה מבדלת מול מתיחה שרירית של כופפי הירך.

במתיחה של כופפי הירך (Hip flexor strain), התלונה תהיה כאב חד בעת כיווץ השרירים המדוברים, כמו למשל בכפיפת ירך כנגד התנגדות בחלק התחתון של תרגיל הסקוואט, או לחילופין במתיחת השריר כמו בפשיטת הירך לאחור בעת ריצה מהירה. חומרת הכאב תשתנה בהתאם לדרגת הקרע בשריר שקיימת. בנוסף, קרע שכזה יכול להוביל לחולשה בשריר לצד הכאב שייווצר.

טיפול פיזיותרפיה: 

האופציה הראשונה בעת קרע בלברום היא לא ניתוח, כי אם פיזיותרפיה וטיפול שמרני.

הפיזיותרפיסט יעבוד על שיפור טווחי תנועה בירך (ובמפרקים הסמוכים לפי הצורך) והורדת תסמיני כאב.

לצד טיפול בפרמטרים אלה, הטיפול יתמקד גם בחיזוק שרירים, בדגש על שרירי הישבן, לשם הורדת עומס מהרקמות שנפגעו, לרבות הסחוס שמהווה את רקמת הלברום. בנוסף הפיזיותרפיסט יבחן את סגנון הריצה, ולרוב תבוא המלצה על הקטנת אורך הצעד והעלאת כמות הצעדים (Cadence) מתוך רצון למתן פשיטת יתר בירך שמהווה גורם סיכון לנזק לברלי.

שינויים אלה בתבנית הריצה יכולים להוביל לשימוש יותר מיטבי בשרירים לשם ספיגת העומסים בעת נחיתת הרגל על הקרקע בריצה. לאחר השגת מטרות ראשוניות אלו – השיקום בפיזיותרפיה יכוון להשגת שליטה שרירית, שיווי משקל, גמישות ותנועתיות מפרקית מיטביים עד הגעה לתנועה מלאה בנשיאת משקל ללא כאבים.

באם מדובר בפציעה מסוג מתיחה בשרירי כופפי הירך, השיקום בפיזיותרפיה יכלול קודם כל הורדת ושינוי העומסים הקיימים, כמו למשל הפסקה זמנית בריצה ומעבר לפעילות אירובית ללא נשיאת משקל, כמו מכשיר אליפטי או אופניים וזאת על פי חומרת, דרגת ואופי המתיחה השרירית שנוצרה. לאחר מכן, ובהדרגה יבוצעו תרגילי חיזוק לכופפי הירך בפרט ולכל השרירים באזור בכלל, כאשר החשיבות היא יצירת עומס מדורג והעמסה מדורגת על הגיד והשריר הפגוע כדי להחזיר את הרקמות שניזוקו לתפקוד אופטימלי. הפיזיותרפיסט יבנה תכנית מדויקת ומותאמת אישית שתכלול גם חימום מתאים לפציעה.

מחקרים הצביעו שבמצב של צביטה בירך חסר בכוח וקואורדינציה שרירית של כופפי הירך, בעת ביצוע תנועת כפיפה במפרק הירך, או לחילופין חסר שכזה בשרירי הישבן בביצוע התנועה ההופכית – פשיטה בירך, יכול להוביל לעלייה בתנועת ראש הירך קדימה (Anterior Glide), ובכך בשתי הפתולוגיות המדוברות, ניתן להקל על הרקמה המעורבת באמצעות ביצוע תרגילים מתאימים לשרירי המטרה הרצויים, בדגש על גיוס כופפי ופושטי הירך.

בנוסף,

תהליך השיקום לשתי הבעיות הללו במסגרת הפיזיותרפיה, יכלול שימוש בטכניקות מנואליות (ידניות) להקלה על כאב, לצד טכניקות סימפטומטיות נוספות לניהול הרקמות באזור, כמו דיקור יבש, טייפינג, גירויים חשמליים ועוד, וזאת כדי לזרז חזרה בטוחה ורצויה לנפחי ועצימות הריצה הנדרשים. החזרה לריצה תתבצע בסרגל מאמצים הגיוני, אשר בו תתבצע חשיפה לנפחי, מהירות ותדירות הריצה תוך התייחסות לפרמטרים השדונים של הריצה.

לסיכום

ישנן סיבות רבות לכאבים במפרקי הירך שלנו בעת ריצה. אבחון מוקדם ומתן טיפול ותרגילים מתאימים במסגרת טיפולי הפיזיותרפיה יתרמו לחזרה מהירה ובטוחה לשגרת הפעילות והריצה בצורה הטובה והיעילה ביותר.

באדיבות: "שוונג"